tattoo pigmentation removal consent form arbic

استمارة الموافقة على إزالة التصبغ والوشم

• في بعض الحالات قد يتسرب حبر الوشم حول المنطقة و غير اللون

• توقع تجميد أثناء العلاج

• توقع ردود فعل على المناطق المعالجة مثل: سواد ، بثور ، جدرة ، تورم ، حروق ، ندوب ، نقص تصبغ ، فرط تصبغ وحكة واحمرار

• يمكن أن تقل الآثار الجانبية بمرور الوقت ولكن في بعض الحالات يمكن أن تبقى لفترة أطول أو حتى دائمة.

• يجب أن يكون تاريخ أي حشو جلدي / بوتوكس أو وشم اطلاع

• يمكن أن يكون عدد الجلسات لمناطق مختلفة أكثر أو أقل.

• الوقت بين كل جلسة ضروري 6 - 8 أسابيع.

• تختلف أوقات الإجراءات من منطقة إلى أخرى ومن مريض إلى آخر صبور

• لا ينصح بالعلاج بالليزر للنساء الحوامل.

• لا يُنصح باستخدام علاجات الليزر قبل العلاج مباشرة حدث مهم لأن ردود الفعل تختلف بعد كل جلسة.

• عدد الجلسات للمناطق المختلفة يختلف من لذلك لا يمكن تقدير النتائج من شخص لآخر.

• سيتم توفير نظارات واقية (دروع) لك أثناء العلاج. عدم ارتداء واقيات للعين أثناء العملية قد يتسبب العلاج في تلف شديد ودائم للعين.

• يتم اختيار الجهاز المناسب للعلاج بواسطة طبيب

• النتائج على مراحل ، ولا توجد ضمانات يمكن أن تكون أو كانت كذلك مصنوع

• لا توجد مبالغ مستردة للخدمات المقدمة

أنا شخص بالغ معتمد لا يقل عمري عن 18 عامًا (أو يعطي والدي أو الوصي القانوني الموافقة نيابة عني) ، و بالإضافة إلى ذلك:

• تم شرح تعليمات ما قبل العلاج وبعده أنا

• لقد أتيحت لي الفرصة لطرح الأسئلة ، وجميع بلدي تم الرد على الأسئلة بما يرضي

• يجب إخطار الطبيب إذا تغير تاريخي الطبي قبل ذلك العلاجات اللاحقة

• أوافق على التقاط صور سريرية للعلاج مناطق لسجلي الصحي الشخصي فقط

• توقيعي أدناه يشكل تقديري و فهم كل هذه المعلومات

أنا بموجب هذا أفوض وأوجه أطباء القرية الطبية والليزر الفنيين لإجراء علاج الوشم بالليزر علي.

اسم المريض

توقيع المريض

التاريخ / الوقت

ولي الأمر أو الوصي (إذا كان المريض قاصرًا)

الشاهد