sculpsure consent form arbic

رقم الملف:

نموذج موافقة سكالب المؤكد

الأحكام والشروط:

• أي موانع ستبطل هذا العرض والعلاج

• لا يمكن نقل هذا العلاج إلى شخص آخر

• بمجرد تشغيل الجهاز ، يحظر استرداد الأموال

• تعتمد تفضيلات المواعيد على توافر الأجهزة

• من خلال الاستفادة من العرض المقدم ، فإنك توافق بموجب هذا على جميع الشروط والأحكام الشروط المتعلقة بهذا العرض

• أوافق تمامًا على جميع العلاجات المقدمة في هذه الحزمة ، وقد قرأت ووقعت على استمارات الموافقة

• تحتفظ القرية الطبية بالحق في تغيير أو إلغاء أي من أو كل الشروط والأحكام دون إشعار مسبق وفقًا لتقديرها الخاص.

• النتيجة غير مضمونة

أنا شخص بالغ معتمد لا يقل عمري عن 18 عامًا (أو والدي أو الوصي القانوني يمنح الموافقة نيابة عني) ، وفضلاً عن ذلك:

• تم شرح تعليمات ما قبل العلاج وبعده لي

• لقد أتيحت لي الفرصة لطرح الأسئلة ، وجميع أسئلتي لديها تم الرد بما يرضي

• يجب إخطار الطبيب إذا تغير تاريخي الطبي من قبل العلاجات اللاحقة

• أوافق على التقاط الصور السريرية للمناطق المعالجة الخاصة بي السجل الصحي الشخصي فقط

• توقيعي أدناه يشكل تقديري وفهمي من كل هذه المعلومات

أفوض وأوجه أطباء القرية الطبية وفنيي الليزر إلى إجراء العلاج بالليزر علي.

اسم المريض

توقيع المريض

التاريخ والوقت

ولي الأمر أو الوصي (إذا كان المريض قاصرًا)

شاهد