encurve consent form arbic

نموذج موافقة إنكيرف

أدرك أن علاج إنكيرف ™ مخصص لتقليل مستوى محيط:

1. إنها طريقة غير غازية وغير ملامسة لتوصيل طاقة RF إلى الهدف المنطقة التي تولد حرارة عميقة للحث على تدمير الخلايا الدهنية.

2. قد يشعر بالحرارة المثلى على المنطقة المستهدفة بما في ذلك الأجزاء الكلية من هيئة. قد يشعر أيضًا بإحساس مفرط بالحرارة في منطقة معينة مع الألم ، ويجب إبلاغ الطبيب إذا كان هناك أي نوع من عدم الراحة حدث.

3. يجب أن يتم تشخيصه من قبل الطبيب إذا كان هناك أي مطول حدث حنان أو إحساس بالحرارة أو وذمة أو احمرار بعد ذلك علاج او معاملة.

4. يمكن أن يكون هناك احتمال التهاب الأنسجة

التناقضات:

• الأجهزة الإلكترونية المزروعة مثل منظم ضربات القلب

• محفز المثانة

• محفز للنخاع الشوكي

• يزرع ، المناطق التي تمت فيها إزالة الغرسات

• الغرسات التالفة

• شوائب معدنية بالقرب من المنطقة المعالجة

• النساء الحوامل أو احتمالات الحمل

أنا أفهم كل هذه الموانع وقد أجريت استشارة كاملة مع الطبيب

أود أن أعامل المنطقة المختارة على النحو التالي

البطن

خلف

ذراع

ساق

فخذ

خط حمالة الصدر

• نصحت بعدم الأكل أو الشرب قبل وبعد ساعتين من تناول الطعام علاج او معاملة.

• أفهم أن النتائج السريرية قد تختلف اعتمادًا على استجابتي لها العلاج والامتثال لتعليمات ما قبل العلاج وبعده.

لا توجد مبالغ مستردة للخدمات المقدمة.

سيتم فرض رسوم إضافية على المناطق أو الآلات الإضافية

بعد أن أبدأ جلستي الأولى ، لا يمكنني نقل هذه الحزمة أو تغيير ملف منطقة.

أوافق على التقاط الصور السريرية للمناطق المعالجة الخاصة بي السجل الصحي الشخصي فقط

يجب إخطار الطبيب إذا تغير تاريخي الطبي من قبل العلاجات اللاحقة

أفهم أنه لم يتم إعطائي أي ضمان فيما يتعلق بـ النسبة المئوية لتحسن بشرتي وذلك أكثر من واحد يوصى بالعلاج لتحقيق النتائج المرجوة

لقد قرأت وفهمت هذا النموذج وتمت معالجة أسئلتي وأجاب بما يرضي. لقد فهمت تماما ما قبل العلاج اعتبارات وتعليمات ما بعد العلاج من خلال التشاور مع أ الطبيب وسأتبع التوصيات.

اسم المريض

توقيع المريض

التاريخ / الوقت

ولي الأمر أو الوصي (إذا كان المريض قاصرًا)

شاهد