أنا (أو ممثلا المفوض ، أي الوصي الوالد) ، الموافقة على الإجراءات الطبية / الجراحية الموضحة أدناه التي يتعين القيام بها دكتور. وموظفيه أو شركائه أو مساعديه لمن يجوز للطبيب (الأطباء) الذي يقوم بالإجراء تعيين المسؤوليات المحددة. الإجراء الطبي / الجراحي المقترح هو

(الإجراء) لتشخيص / علاج

(تشخبص) . كان الإجراء شرح لي بعبارات أفهمها. شمل الشرح:

• طبيعة ومدى الإجراء الذي يتعين القيام به.

• أكثر المخاطر التي تحدث بشكل متكرر للإجراء المعني ، و تلك المخاطر التي من غير المحتمل أن تحدث ولكنها قد تنطوي على خطورة العواقب ، تشمل على سبيل المثال لا الحصر ما يلي:

• المخاطر العامة التي قد تشمل الألم والتندب وتشكيل الجدرة. تكرار ، جرح غير قابل للشفاء ، نزيف وعدوى.

• فوائد الإجراء.

• المدة المقدرة للعجز أو النقاهة إن وجدت.

• مخاطر وفوائد أي بدائل معقولة لهذا الإجراء بما في ذلك عدم وجود علاج على الإطلاق.

• أؤكد أنني اخترت هذا الإجراء ليتم من قبل الطبيب أعلاه طواعية وطواعية.

• في حالة ظهور أي حالة غير متوقعة أثناء هذا الإجراء الذي يتطلب النقل إلى المستشفى ، إجراءات إضافية ، عملية أو دواء بما في ذلك التخدير وعمليات نقل الدم ، أطلب كذلك وأصرح بذلك يجب على طبيبي أن يفعل ما يراه مستحسنًا نيابة عني وأنا أؤكد ذلك أنني وافقت على دفع ثمن هذه الخدمات.

• أدرك أن ممارسة الطب والجراحة ليست علمًا دقيقًا ، وأقر بأنه لم يتم تقديم أي ضمانات لي بخصوص نتائج هذا الإجراء. لن يتم تقديم أي مبالغ مستردة لأي خدمات وذاك لا أتحمل أي طرف آخر غير المسؤولية عن الخدمات أو العلاجات من أي مضاعفات.

• أقر بأنه يجوز لطبيب في التدريب أن يشارك في رعايتي ؛ أ قد يكون ممثل أو فني من شركة الأجهزة الطبية موجودًا أثناء الإجراء ، يمكن استخدام التصوير الطبي للأغراض الطبية والعلمية أو لأغراض تعليمية ، بشرط عدم الكشف عن هويتي في الصورة أو نص.

• لقد أتيحت لي الفرصة لطرح أي أسئلة لدي بخصوص الإجراء وقد تم الرد على هذه الأسئلة بما يرضي. أنا أقر بأنني قرأت (أو قرأت لي) وفهمت تمامًا المعلومات أعلاه. علاوة على ذلك ، أشهد أن جميع أسئلتي ومخاوفي فيما يتعلق بالإجراء ، فإن المخاطر المصاحبة والفوائد والبديل لها تم شرحه بما يرضي. أنا بموجب هذا أفوض طبيبي لأداء الإجراء الذي تمت مناقشته أعلاه.

اسم المريض

توقيع المريض

التاريخ والوقت

ولي الأمر أو الوصي (إذا كان المريض قاصرًا)

شاهد