consent form prp mesotherapy peeling arbic

رقم الملف:

نموذج الموافقة - حقن البلازما الغنية بالصفائح الدموية + الميزوثيرابي + التقشير

الأحكام والشروط:

• الآثار الجانبية للبلازما الغنية بالصفائح الدموية: انزعاج طفيف (تشنج وخز الدبوس) من سحب الدم ، دوار وشعور بالاغماء (نادر) ، صداع مؤقت ، احمرار في فروة الرأس لمدة 2-4 أيام ، تورم في الجبهة وحول العينين. هناك قد نادرا ما يكون التورم والتلون والكدمات المصاحبة للإجراء. رد فعل على أدوية التجميد الموضعية 3 ، تساقط الشعر (مؤقت) في الشعر الموجود. غالبًا ما يطلق على هذا "فقدان الصدمة". العدوى (نادر جدًا) ، الحكة في مواقع الحقن ، نزيف طفيف وكدمات في مواقع الحقن ، إصابة العصب أثناء سحب الدم (نادر جدًا.

• أتفهم أن تساقط الشعر يكون أحيانًا مستمرًا طوال الحياة بعض الناس. أنا أفهم أن إجراءات حقن البلازما الإضافية قد تكون كذلك مطلوب وأن يتوقع بعض الأفراد 1-3 جلسات في السنة.

• أقر بأنه ليس لدي أي من الشروط التالية التي قد تكون بخلاف ذلك لا تجعلني مرشحًا: الإصابات الحالية الأمراض الجلدية مثل الذئبة أو البورفيريا السرطان الحالي علاجات العلاج الكيميائي الحالية شديدة اضطرابات التمثيل الغذائي أو الجهازية أمراض الكبد وظيفة الصفائح الدموية غير طبيعية (اضطرابات الدم) العلاج بمضادات التخثر الاستخدام الحالي للكورتيكوستيرويدات حقن الستيرويد في فروة رأسي الشهر الماضي

• أدرك أن هناك بعض المخاطر مع أي إجراء. ما يلي قائمة بالمخاطر المحتملة مع الميزوثيرابي: كدمات في الجلد ، تورم ، احمرار أو عقيدات ممكنة اعتمادًا على الموقع الذي تمت معالجته ، والغثيان ، قد يحدث دوار واحتمال حدوث رد فعل تحسسي تجاه الهيالورونيداز تحدث ، عدوى الجلد هي احتمال مع أي إجراء من نوع الحقن ،

• أقر بأنه قد تم إخطاري بالأدوية التي سيتم استخدامها المستخدمة في علاجي وأوافق على استخدامها في علاجي. أنا أعرف أن الميزوثيرابي ليس علمًا دقيقًا

• أنا أفهم أنه في أي وقت بعد علاج التقشير يكون حاجز الجلد للخطر ، هناك خطر ضئيل للإصابة بالعدوى. سوف أتصل بالمعالج على الفور في حالة حدوث ذلك.

•أتفهم أنه بعد العلاج قد تبدو بشرتي حمراء وملمسها مثل حروق الشمس الطفيفة.

• تشمل الآثار الجانبية المحتملة بعد علاج التقشير على سبيل المثال لا الحصر: احمرار طفيف أو شديد ، تورم ، لاذع ، حكة ، ألم ، جاف أو تقشر جلد. أفهم أنني لن أختار الجلد المتساقط لأن هذا قد يسببه تصبغ غير مرغوب فيه. ستختفي معظم الآثار الجانبية تدريجيًا بمرور الوقت لأن الشفاء قد يستغرق عدة أيام أو أكثر.

• بدائل للإجراءات والخيارات التي تطوعت من أجلها تم شرحه لي بشكل كامل.

• قد تختلف تجارب العملاء.

• أي موانع ستبطل هذا العلاج

• لا يمكن نقل هذا العلاج إلى شخص آخر

• بمجرد إعطاء الحقنة ، يحظر استرداد الأموال

• تعتمد تفضيلات المواعيد على التوافر

• أنا شخص بالغ معتمد لا يقل عمري عن 18 عامًا (أو والدي أو يعطي الوصي القانوني الموافقة نيابة عني) ، وكذلك:

• تم شرح تعليمات ما قبل العلاج وبعده لي

• لقد كان لدي الوقت الكافي للنظر في علاج Cellfina® وحصلت على فرصة لطرح الأسئلة ، وتم الرد على جميع أسئلتي لرضائي وفهمي

• يجب إخطار الطبيب إذا تغير تاريخي الطبي قبل ما يلي العلاجات

• أوافق على التقاط الصور السريرية للمناطق المعالجة الخاصة بي السجل الصحي الشخصي فقط

• توقيعي أدناه يشكل تقديري وفهمي كل هذه المعلومات

• فوض وأوجه أطباء القرية الطبية وفنيي الليزر إلى إجراء العلاج بالليزر علي.

اسم المريض

توقيع المريض

التاريخ والوقت

ولي الأمر أو الوصي (إذا كان المريض قاصرًا)

شاهد