consent form microneedling arbic

رقم الملف:

نموذج الموافقة - الوخز بالابر الدقيقة

الأحكام والشروط:

• قد تشعر بأن بشرتك دافئة ومشدودة وحكة لفترة قصيرة. هذا يجب تهدأ في 12-48 ساعة.

• ستكون بشرتك وردية أو حمراء في المظهر ، مثل الكثير من حروق الشمس ، من أجل أ ساعتين بعد العلاج. نزيف بسيط وكدمات ممكن اعتمادًا على طول الإبرة المستخدمة وعدد مرات الضغط عليه عبر منطقة العلاج.

• الآثار الجانبية المحتملة:

a) تكون الآثار الجانبية أو المخاطر ضئيلة مع هذا النوع من العلاج وعادة ما تشمل تقشر طفيف أو جفاف الجلد مع تشكيل جرب في حالات نادرة.

b) قد تتشكل ميليا (نتوءات بيضاء صغيرة)

c) يمكن أن يحدث فرط التصبغ (سواد مناطق معينة من الجلد) نادرًا جدًا وعادة ما يزول بعد شهر.

d) إذا كان لديك تاريخ من الإصابة بقرح البرد ، فقد يتسبب هذا الإجراء في حدوث ذلك شكا اندلاع.

e)قد يستمر الاحمرار المؤقت وتأثيرات حروق الشمس الخفيفة حتى 4 أيام.

f) قد يتضاءل النمش بشكل مؤقت أو يختفي بشكل دائم المناطق المعالجة.

g) تشمل المخاطر المحتملة الأخرى: التقشر ، والحكة ، وعدم الراحة ، كدمات وعدوى وانتفاخ وفشل في تحقيق المطلوب نتيجة. تندب دائم (أقل من 1٪) نادر للغاية.

أفهم موانع الاستعمال التالية المدرجة أدناه وسأبلغني مزود إذا كان أي مما يلي ينطبق علي:

a) الالتهابات النشطة - الفيروسية والفطرية والبكتيرية

b) الطفح الجلدي والثآليل وسرطان الجلد

c) حب الشباب النشط

d) مرضى ضعف المناعة

e) اضطرابات المناعة الذاتية المتعلقة بالجلد

f) الحامل أو الرضاعة

g) المرضى الذين يتناولون مضادات التخثر (مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية ، ASA ، الكومادين / الوارفارين)

h) عمليات الجلد الجرّية الحديثة

i) العُدّ الوردي

j) داء السكري

k) التقران السفعي (الشمسي)

l) الجدرة

• بدائل للإجراءات والخيارات التي تطوعت من أجلها تم شرحه لي بشكل كامل.

• قد تختلف تجارب العملاء.

• أي موانع ستبطل هذا العلاج

• لا يمكن نقل هذا العلاج إلى شخص آخر

• بمجرد إعطاء الحقنة ، يحظر استرداد الأموال

• تعتمد تفضيلات المواعيد على التوافر

أنا شخص بالغ معتمد لا يقل عمري عن 18 عامًا (أو والدي أو يعطي الوصي القانوني الموافقة نيابة عني) ، وكذلك:

• تم شرح تعليمات ما قبل العلاج وبعده لي

• لقد كان لدي الوقت الكافي للنظر في علاج Cellfina® وحصلت على فرصة لطرح الأسئلة ، وتم الرد على جميع أسئلتي لرضائي وفهمي

• يجب إخطار الطبيب إذا تغير تاريخي الطبي قبل ما يلي العلاجات

• أوافق على التقاط الصور السريرية للمناطق المعالجة الخاصة بي السجل الصحي الشخصي فقط

•توقيعي أدناه يشكل تقديري وفهمي كل هذه المعلومات

أفوض وأوجه أطباء القرية الطبية وفنيي الليزر إلى إجراء العلاج بالليزر علي.

Patient Name

Patient Signature

DATE/Time