consent form legend arbic

رقم الملف:

نموذج الموافقة - وسيلة إيضاح

الأحكام والشروط:

• قد تشعر أثناء العلاج ببعض الألم ، والاهتزاز ، والوخز الإحساس والحرارة

• الحصول على دورة العلاج هو خياري

• علاج VO ، علامات بصمة صغيرة على شكل أقطاب كهربائية أو عادة ما يتكون تكوين مصفوفة microneedles في غضون 24 ساعة إلى 72 ساعة بعد العلاج وتستمر لبضعة أيام

• يجب تجنب خدش علامات البصمة ووضع واقي من الشمس اليومي.

• الآثار الجانبية بما في ذلك: ألم موضعي ، احمرار الجلد المفرط (حمامي) ، تورم مفرط (وذمة) ، تلف الجلد الطبيعي الملمس (قشرة ، نفطة ، وحرق) ، هشاشة الجلد ، تغير التصبغ (فرط التصبغ أو نقص التصبغ) ، كدمات ، تندب أو هروب الجلد العابر مثل حب الشباب والبثور. على الرغم من أن هذه الآثار نادرة ومن المتوقع أن تكون مؤقتة ، أي رد فعل سلبي يجب الإبلاغ عنها على الفور.

• يجب تجنب الحرارة والتعرض للشمس والأشعة فوق البنفسجية واستخدام عامل حماية من الشمس واقي من الشمس عدة مرات في اليوم

• في حالة التورم المفرط أو الاحمرار أو الحرارة ، يمكنك استخدام الزكام حزمة (ليس الجليد) للمنطقة

• أؤكد أن مخاطر وفوائد وبدائل هذا الإجراء تمت مناقشتها معي

• قد تختلف تجارب العملاء

• أي موانع ستبطل هذا العلاج

• لا يمكن نقل هذا العلاج إلى شخص آخر

• أؤكد أنني اخترت هذا الإجراء الذي يتعين القيام به من قبل المذكور أعلاه الطبيب طوعا وطوعا.

• أدرك أن ممارسة الطب والجراحة ليست دقيقة العلم ، وأقر بأنه لم يتم تقديم أي ضمانات لذلك لي فيما يتعلق بنتائج هذا الإجراء.

• لن يتم استرداد أي مبالغ مقابل أي خدمات

• لا يتحمل أي طرف آخر غير المسؤولية عن الخدمات أو علاجات أي مضاعفات.

أنا شخص بالغ معتمد لا يقل عمري عن 18 عامًا (أو يعطي الوالد أو الوصي القانوني الموافقة نيابة عني) ، علاوة على ذلك:

• تم شرح تعليمات ما قبل العلاج وبعده لي

• لقد كان لدي الوقت الكافي للنظر في علاج وعلاج Cellfina® أتيحت لي الفرصة لطرح الأسئلة ، وجميع أسئلتي لديها تم الرد عليها بما يرضي وتفهمي

• يجب إخطار الطبيب إذا تغير تاريخي الطبي قبل ذلك العلاجات اللاحقة

• أوافق على التقاط الصور السريرية للمناطق المعالجة سجلي الصحي الشخصي فقط

• توقيعي أدناه يشكل تقديري و فهم كل هذه المعلومات

أنا بموجب هذا أفوض وأوجه أطباء القرية الطبية والليزر الفنيين لإجراء العلاج بالليزر لي.

اسم المريض

توقيع المريض

التاريخ / الوقت

ولي الأمر أو الوصي (إذا كان المريض قاصرًا)

شاهد