consent form fillers arbic

رقم الملف:

نموذج الموافقة - الحشو

الأحكام والشروط:

تشمل الآثار الجانبية الأكثر شيوعًا تفاعلات موقع الحقن المؤقتة مثل الاحمرار ، والألم / الرقة ، والحزم ، والتورم ، والكتل / النتوءات ، كدمات وحكة وتغير في اللون.

تشمل المخاطر النادرة الأخرى ، على سبيل المثال لا الحصر:

a) الإفراط في التصحيح / تحت التصحيح وعدم تناسق الوجه

b) ستمرار غير متوقع للحشو ، إما أقصر أو أطول من مُتوقع.

c) تغير لون الجلد لفترات طويلة

d) تورم شديد أو طويل الأمد

e) إعادة تنشيط قروح البرد

f) عدوى

g) تندب

h) تقرح

i) الأورام الحبيبية أو العقيدات الصلبة

j) تكوين الورم الحميد (الورم القرني الشوكي)

k) رد فعل تحسسي أو تأقي

l) العمى

m) من المخاطر البعيدة والنادرة للغاية خطر حقن الفيلر في أ الأوعية الدموية ، مما يؤدي إلى انسداد الأوعية الدموية. هذا ممكن يؤدي إلى انخفاض تدفق الدم إلى منطقة من الأنسجة ، مما يؤدي إلى تلف الأنسجة وموت الأنسجة (نخر) ، والتي يمكن أن تكون يُنظر إليه على أنه تكسر جلدي وتقرح وتشكيل ندبة. الدم يمكن أن يؤدي انسداد الأوعية الدموية بالقرب من العين إلى العمى.

• يجب أن ترى تحسنًا فوريًا في المناطق المعالجة في يوم. اعتمادًا على المنطقة المعالجة ، قد تستمر النتائج 6 أشهر أو أكثر.

• لا ينبغي استخدام الحشوات الجلدية في المرضى الذين يعانون من الحساسية الشديدة يتميز بتاريخ من الحساسية المفرطة ، أو تاريخ من الحساسية الشديدة ، أو المرضى الذين لديهم تاريخ من ضعف جهاز المناعة. الطبيب سيسألك عن تاريخك الطبي لتحديد ما إذا كنت المرشح المناسب للعلاج.

• بدائل للإجراءات والخيارات التي تطوعت من أجلها تم شرحه لي بشكل كامل

• قد تختلف تجارب العملاء.

• أي موانع ستبطل هذا العلاج

• لا يمكن نقل هذا العلاج إلى شخص آخر

• بمجرد إعطاء الحقنة ، يحظر استرداد الأموال

• تعتمد تفضيلات المواعيد على التوافر

• أنا شخص بالغ معتمد لا يقل عمري عن 18 عامًا (أو والدي أو الوصي القانوني يمنح الموافقة نيابة عني) ، وفضلاً عن ذلك:

• تم شرح تعليمات ما قبل العلاج وبعده لي

• لقد كان لدي الوقت الكافي للنظر في علاج Cellfina® وكان لدي الفرصة لطرح الأسئلة ، وكانت جميع أسئلتي أجاب على رضاي وتفهمي

• يجب إخطار الطبيب إذا تغير تاريخي الطبي من قبل العلاجات اللاحقة

• أوافق على التقاط الصور السريرية للمناطق المعالجة الخاصة بي السجل الصحي الشخصي فقط

• توقيعي أدناه يشكل تقديري وفهمي من كل هذه المعلومات

• أفوض وأوجه أطباء القرية الطبية وفنيي الليزر إلى إجراء العلاج بالليزر علي

اسم المريض

توقيع المريض

التاريخ / الوقت

ولي الأمر أو الوصي (إذا كان المريض قاصرًا)

شاهد

Patient Name

Patient Signature

DATE/Time

Parent or Guardian (if patient is minor)

WITNESS