consent form cellfina arbic

رقم الملف:

نموذج الموافقة - سيلفينا

العلاجات البديلة

يعد علاج Cellfina® باستخدام نظام Cellfina® أحد الخيارات لعلاج السيلوليت. علاج Cellfina® هو علاج تجميلي وقد تم تصميمه على هذا النحو لعلاج ظهور السيلوليت على الأرداف والفخذ. قد تكون هناك علاجات تجميلية بديلة أخرى لمعالجة السيلوليت والتي يمكنك مناقشتها مع ممارسك

الأحكام والشروط:

تحمل جميع العلاجات والعمليات الجراحية على الأقل مخاطر صغيرة وآثارًا جانبية ، مثل الألم والنزيف والعدوى.

1. تشمل الآثار الجانبية المحتملة ما يلي:

2. المخاطر المحتملة المرتبطة بعلاج سيلفينا:

• ابيضاض وتغير في اللون (بياض عام)

• الخراج (مجموعة موضعية من القيح)

• كدمات

• تطوير و / أو إزالة السوائل

• تراكم السوائل (مثل التورم والوذمة)

• Anetoderma (منطقة ارتخاء الجلد أو التراخي)

• ورم دموي (جمع موضعي للدم)

• تسرب (هجرة السوائل)

• Haemosiderosis (ظهور كدمات تستمر لفترة أطول من

• نزيف

طبيعي بسبب رواسب الحديد تحت الجلد

• تليف (نمو الأنسجة الليفية الزائدة)

• فرط تصبغ (سواد الجلد) / نقص تصبغ

• عدوى

• (تفتيح البشرة)

• غثيان / قيء

• تصلب (صلابة أو صلابة تحت الجلد)

• وخز التنميل

• التهاب / احمرار معمم

• تندب أو جدرة (ندبة بارزة وردية تشبه التكوين)

• النزيف من ثقب الإبرة والشفرة

• مصلي (جيب ثابت من السائل الصافي) و / أو إزالة السوائل

• تغيرات في حساسية الجلد (مثل التنميل والوخز)

• نخر الجلد (موت خلايا الجلد)

• احمرار

• رد فعل سام أو تحسسي أو أي تفاعل آخر من الجهاز أو مخدر محقون

• حمامي (بقع احمرار)

• فهم كل هذه المعلومات

• طفح جلدي في العلاج أو المناطق المحيطة

• بقع حمراء (من ثقوب الإبرة / الشفرة)

• تغير مظهر سطح الجلد أو عدم انتظامه

•علامات التقرح والألم و / أو اكتساب الفراغ (علامات
على الجلد بسبب ضغط فراغ الجهاز
على الجلد)

• أؤكد أن مخاطر وفوائد وبدائل هذا الإجراء قد تمت مناقشتها معي

• قد تختلف تجارب العملاء.

• أي موانع ستبطل هذا العلاج

• لا يمكن نقل هذا العلاج إلى شخص آخر

• النتيجة مرحلية. لا توجد ضمانات مطلقة بشأن النتيجة التي يمكن توقعها.

• يتم اختيار المرشح الصحيح لهذا العلاج من قبل الطبيب

• أؤكد أنني اخترت هذا الإجراء ليتم من قبل الطبيب أعلاه طواعية وطواعية.

• في حالة ظهور أي حالة غير متوقعة أثناء هذا الإجراء والتي تتطلب النقل إلى المستشفى أو إجراءات إضافية أو عملية أو دواء بما في ذلك التخدير وعمليات نقل الدم ، أطلب كذلك وأعتمد طبيبي للقيام بكل ما يراه من المستحسن نيابة عني وأنا أؤكد أنني وافقت على دفع ثمن هذه الخدمات.

• أدرك أن ممارسة الطب والجراحة ليست علمًا دقيقًا ، وأقر بأنه لم يتم تقديم أي ضمانات لي بخصوص نتائج هذا الإجراء.

• لن يتم استرداد أي مبالغ مقابل أي خدمات

لا يتحمل أي طرف آخر غيري المسؤولية عن الخدمات أو العلاجات لأي مضاعفات.

أنا شخص بالغ معتمد لا يقل عمري عن 18 عامًا (أو والدي أو الوصي القانوني يعطي الموافقة نيابة عني) ، بالإضافة إلى:

• تم شرح تعليمات ما قبل العلاج وبعده لي

• كان لدي الوقت الكافي للنظر في علاج Cellfina وأتيحت لي الفرصة لطرح الأسئلة ، وتم الرد على جميع أسئلتي على الرضا والتفاهم

• يجب إخطار الطبيب إذا تغير تاريخي الطبي قبل العلاجات اللاحقة

• أوافق على التقاط الصور السريرية للمناطق المعالجة الخاصة بي لسجلي الصحي الشخصي فقط

يشكل توقيعي أدناه إقراري وفهمي لكل هذه المعلومات

• أفوض وأوجه أطباء وممرضات القرية الطبية لإجراء علاج سيلفينا عليّ.

اسم المريض

توقيع المريض

التاريخ والوقت

ولي الأمر أو الوصي (إذا كان المريض قاصرًا)

شاهد