consent form botox arbic

رقم الملف:

نموذج الموافقة - البوتوكس

الأحكام والشروط:

• القائمة أدناه هي قائمة من الآثار الجانبية الأكثر شيوعًا لا تسرد كل الآثار الجانبية المحتملة.

A. غثيان

B. صداع الراس

C. كدمات

D. تطوير الأجسام المضادة للبوتوكس

E. اعراض تشبه الانفلونزا

F. فقدان دائم لتوتر العضلات (بسبب الحقن المتكرر)

G. ضعف عام في جميع أنحاء الجسم

H. عدم تناسق الوجه (يجعل أحد جانبي الوجه يبدو مختلفًا من الاخر)

I. تحت التصحيح أو التصحيح المفرط

J. شلل العضلات المجاورة الذي يمكن أن يسبب المزيد من الضعف الرؤية ، تدلي الجفن ، عدم القدرة على إغلاق العين ، صعوبة في الصفير أو الشرب من خلال القش.

K. عدم القدرة على الكلام

L. صعوبة في التنفس

• موانع الاستعمال لا يجب تناول البوتوكس إذا: كنت حاملا. التمريض؛ حساسية من الألبومين. لديك عدوى أو حالة جلدية أو ضعف العضلات في موقع الحقن. أو لديك إيتون لامبرت متلازمة ، مرض لو جيريج ، أو الوهن العضلي الشديد

• تظهر آثار البوتوكس بعد 2-5 أيام من الحقن و تستمر بشكل عام لمدة 4-6 أشهر .

• بدائل للإجراءات والخيارات التي تطوعت بها تم شرحه لي بشكل كامل.

• قد تختلف تجارب العملاء.

• أي موانع ستبطل هذا العلاج

• لا يمكن نقل هذا العلاج إلى شخص آخر

• بمجرد إعطاء الحقنة ، يحظر استرداد الأموال

• تعتمد تفضيلات المواعيد على التوافر

أنا شخص بالغ معتمد لا يقل عمري عن 18 عامًا (أو الوالد أو الوصي القانوني يعطي الموافقة نيابة عني) ، وأكثر من ذلك:

• تم شرح تعليمات ما قبل العلاج وبعده لي

• لقد كان لدي الوقت الكافي للنظر في علاج Cellfina® و أتيحت لي الفرصة لطرح الأسئلة ، وجميع أسئلتي لديها تم الرد عليها بما يرضي وتفهمي

• يجب إخطار الطبيب إذا تغير تاريخي الطبي من قبل العلاجات اللاحقة

• أوافق على التقاط الصور السريرية للمناطق المعالجة سجلي الصحي الشخصي فقط

• توقيعي أدناه يشكل تقديري و فهم كل هذه المعلومات

أنا بموجب هذا أفوض وأوجه أطباء القرية الطبية والليزر الفنيين لإجراء العلاج بالليزر لي .

اسم المريض

توقيع المريض

التاريخ / الوقت

ولي الأمر أو الوصي (إذا كان المريض قاصرًا)

الشاهد