Patient name:

File No:

Date:

Consent for Physiotherapy Assessment and Treatment

الموافقة على التقييم والعلاج الطبيعي

I,{1FirstName} do hereby give my consent for the administration of physiotherapyassessment and treatment by my treating physiotherapist. I understand that physiotherapy treatments may include an individualized exercise prescription and various forms of manual therapy, electro therapy, taping othertreatment options include acupuncture/dry needling, that involve the insertion of single use, sterile, disposable needles through the skin, into the underlying muscles.

أنا {1FirstName} أعطي موافقتي على إدارة التقييم والعلاج الطبيعي من قبل أخصائي العلاج الطبيعي الخاص بي. أتفهم أن العلاج الطبيعي قد يشمل وصفة تمارين فردية وأشكال مختلفة من العلاج اليدوي ، والعلاج الكهربائي ، وخيارات العلاج الأخرى التي تشمل الوخز بالإبر / الوخز بالإبر الجافة ، والتي تتضمن إدخال إبر للاستخدام الفردي ، معقمة ، للاستعمال مرة واحدة في الجلد، للعضلات الاساسية

I understand that the primary goals of physiotherapy treatments are to help reduce my pain and improve my mobility, strength, endurance, function, and quality of life.

أدرك أن الأهداف الأساسية للعلاج الطبيعي هي المساعدة في تقليل الآلم وتحسين حركتي، قوتي ، قدرتي على التحمل، وظيفتي ونوعية حياتي

I understand that there are very small possibilities of risks or complications that may result from the above listed treatments. I do not expect the physiotherapist to anticipate all the possible risks and complications. I wish to rely on the physiotherapist to exercise proper judgment during the course of treatment to make decisions based upon my best interest.

أفهم أن هناك احتمالات صغيرة جدًا للمخاطر أو المضاعفات التي قد تنجم عن العلاجات المذكورة أعلاه. لا أتوقع أن يتوقع أخصائي العلاج الطبيعي كل المخاطر والمضاعفات المحتملة. أرغب في الاعتماد على أخصائي العلاج الطبيعي لممارسة الحكم السليم أثناء العلاج لاتخاذ قرارات بناءً لمصلحتي الفضلى

Potential small but possible risk factors

عوامل خطرصغيرة ولكن محتملة

joint or muscle soreness, minor skin irritations such as redness or rash, bleeding or bruising with dry needling

وجع المفاصل أو العضلات ، تهيج الجلد البسيط مثل الاحمرار أو الطفح الجلدي ، والنزيف أو الكدمات مع الإبر الجافة

I accept the fact that there is no guarantee of the effectiveness of the treatment. I am aware that I may withdraw this consent and discontinue treatment at any time. I consent to the physiotherapy treatments offered or recommended to me by my physiotherapist(s). I intend this consent to apply to all my present and future physiotherapy care

أنا أقبل حقيقة أنه لا يوجد ضمان لفعالية العلاج. أدرك أنه يجوز لي سحب هذه الموافقة والتوقف عن العلاج في أي وقت. أوافق على علاجات العلاج الطبيعي المقدمة أو الموصى بها لي من قبل أخصائي العلاج الطبيعي. أعتزم تطبيق هذه الموافقة على كاملالرعاية الحالية والمستقبلية للعلاج الطبيعي

Patient's name:

signature:

Specialist Name:

signature: