NAS Claim

CONSULTATION FORM

نموذج الستشارة

Dear Doctor, for your prescription, you are kindly requested to fill the Prescription/Advice Form along with this form

عزيزي الطبيب ، لوصفتك الطبية ، نرجو منك تعبئة نموذج الوصفة مرفقا مع هذا النموذج

PATIENT INFORMATION
بيانات المريض

PATIENT NAME:

اسم المريض

DATE OF BIRTH:

تاريخ الميلد

GENDER

الجنس

CARD NBR :

رقم البطاقة

PAYER

شركة التأمين

CASE INFORMATION

وع الحالة

ACUTE

حادةموجودة مسبقا مزمنة

CHRONIC

PRE-EXISTING

INJURY

DIAGNOSIS:

التشخيص

AETIOLOGY:

المسببات المرضية

(Please indicate the exact cause in case of injuries and maternity-related cases)

لرجاء تحديد المسبب الدقيق في حالة الصابات و الحالت المتعلقة بالمومة

SYMPTOMS:

العراض المرضية

CLINICAL FINDINGS:

النتائج السريرية

REMARKS:

الملحظات

TREATING PHYSICIAN:

الطبيب المعالج

HOSPITAL / CLINIC:

المستشفى / العيادة

CONSULTATION DETAILS

نوع الستشارة

NEW

جديد

FOLLOW-UP

المتابعة

CONSULTATION FEES

رسوم الستشارة

DOCTOR'S SIGNATURE & STAMP

توقيع و ختم الطبيب

DATE:

التاريخ

I hereby authorize any healthcare provider or Insurance Company to provide and/or give copies of medical records to NAS Personnel in relation to current or previous treatments and services rendered to myself or any of my dependents. Any copy of this consent shall be considered as the original.

أنا الموقع أدناه ، أفوض أية جهة طبية أو طبيب أو شركة تأمين بتزويد شركة ناس بأي معلومات من الملف الطبي بشأن العلج الحالي أو السابق لي أو
للفراد المعالين من قبلي و الحصول على صورة منه. اية صوره عن هذا التخويل تعتبر كالصليه

BENEFICIARY'S SIGNATURE

توقيع المستفيد

DATE:

التاريخ

NAS Administration Services, P.O Box 44505 Abu Dhabi, UAE Tel : 02-6777997 Fax : 02-6766227

PRESCRIPTION / ADVICE FORM

نموذج الوصفة

PATIENT NAME:

اسم المريض

DIAGNOSIS:

التشخيص

NATURE OF TREATMENT :

نوع العلج:

(Please use separate sheet for each group)

الرجاء استخدام ورقة منفصلة لكل مجموعة

Pharmacy

صيدلية

Diagnostic

صيدلية

Physiotherapy

صيدلية

Others

صيدلية

Doctor's Signature and Stamp

توقيع و ختم الطبيب

FOR PROVIDERS USE

خاص بمقدمي الخدمة

CARD NO

رقم البطاقة

AMOUNT CLAIMED

المبلغ المطالب به

PAYER

شركة التأمين

DATE

التاريخ

NAME السم

Signature and Stamp :

التوقيع و الختم

BENEFICIARY'S SIGNATURE:

توقيع المستفيد

NAS Administration Services, P.O Box 44505 Abu Dhabi, UAE Tel : 02-6777997 Fax : 02-6766227